document.write('\ \\ \\ \\\ \\ \ \\ \ \ \\ \ \ \ \\Survey\ \<\/font\>\<\/B\>\ \ \ \<\/TD\>\ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\1\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\\ \ \ Are\ you\ working\?_____\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\2\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\Do\ you\ live\ in\ the\ same\ place\?_____\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\3\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\Has\ your\ marital\ status\ changed\?_____\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\4\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\Are\ you\ clean\/sober\?_______\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\5\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\\ If\ \\\NO\\\\ \ \ When\ did\ you\ relapse\?____________\ \ \ \ \ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\6\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\Still\ using\?__________\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\7\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\\ \ If\ \\\YES\\\\ or\ \\\NO\\\\ \ \ Where\ you\ referred\ for\ Continued\ Care\?__________\ \ Did\ you\ go\?__________\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\8\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\\ 12\-Step\ meetings\?_________\ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ If\ yes\,\ how\ often\?___________________\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\9\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\Are\ you\ working\ the\ steps\?\ _______\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\10\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\\ Do\ you\ have\ a\ sponsor\?________\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\11\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\For\ the\ next\ 5\ questions\,\ please\ rate\ your\ answer\ on\ a\ scale\ of\ 1\-5\,\ with\ 1\ being\ \\\poor\\\\ and\ 5\ being\ \\\excellent\"\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\12\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\Are\ you\ familial\ relationships\ satisfying\?\ ______\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\13\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\Are\ your\ living\ arrangements\ satisfying\?\ ______\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\14\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\How\ do\ you\ feel\ about\ your\ general\ health\?\ _______\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \ \ \\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\15\ \;\ \<\/FONT\>\<\/B\>\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \ \\ \ \ \ \ \\\ How\ do\ you\ feel\ about\ you\ work\ situation\?\ ______What\ is\ your\ Overall\ Quality\ of\ Life\?\ ______\ \<\/FONT\>\<\/B\>\\ \ \ \ \ \\ \ \ \ \<\/TD\>\ \ \ \<\/TR\>\ \ \ \ \\ \ \\ \ \ \\ \ \ \\ \ \<\/TD\>\ \<\/TR\>\ \\ \\ \\ \\ \<\/TABLE\>\ \<\/TD\>\<\/TR\>\<\/TABLE\>\ \<\/FORM\>\ ');